חוזה צהרוני מתנ"ס גבעת אולגה לשנה"ל תשע"ט

להדפסת טופס חוזה צהרונים לשנה"ל תשע"ט לחצו כאן

חוזה צהרוני מתנ"ס גבעת אולגה לשנה"ל תשע"ט

רצף חינוכי בגני עיריה ובכיתות א-ו בבתיה"ס בגבעת אולגה תשע"ט

תאריך הרשמה: _______________ גן ____________________ / בית ספר _______________ כיתה ______

שם פרטי של הילד/ה ______________________ שם משפחה __________________________

מין: זכר / נקבה תאריך לידה________/____/____ מס' ת"ז _________________

כתובת ______________________________ הילד/ה לומד/ת ב- __חינוך רגיל ___חינוך מיוחד

כתובת אימייל חובה!___________________________________

פרטי ההורים:

טלפון נוסף:___________________

מידע כללי:

1. הרצף החינוכי בבתיה"ס ובגני הילדים, אשר נקבע ע"י אגף חינוך בעירייה, יפעל במהלך שנת הלימודים תשע"ט בין התאריכים 2.9.18-30.6.19 בימים א'-ה'.
לילדי הגנים בין השעות 14:00-17:00 לילדי בתיה"ס מסיום יום הלימודים ועד 16:30.
לוח החופשות עפ"י משרד החינוך.
2. הרישום הינו לשנת לימודים מלאה.
3. מינימום מספר נרשמים לפתיחת צהרון – 25 ילדים, במידה והצהרון לא יפתח, תימסר הודעה.
4. לא ניתן להירשם לצהרון לחודש בודד.
5. הצהרון כולל: צוות חינוכי – מובילה + סייעת, עפ"י מס' הילדים בצהרון.
תכנית פדגוגית "צהריים טובים".
חוג העשרה.
ארוחת צהריים חמה ומזינה בהתאם לחוזר משרד החינוך.

שוטפים-661

הסכם השתתפות בצהרון שנערך ונחתם ביום: ____________________
בין מתנ"ס גבעת אולגה (להלן המרכז)
לבין:

1. שם האמא ________________________ ת"ז ________________
2. שם האבא________________________ ת"ז _________________

הורי (שם הילד/ה) ___________________ ת"ז ________________ (להלן "הילד")

מכתובת ______________________________ טלפון ___________________ (להלן "ההורים")

הואיל והמרכז עתיד להפעיל, בשנת הלימודים תשע"ז, צהרון בגן (להלן הצהרון) וזאת בכפוף להוראות ולנהלים המחייבים של החברה למתנ"סים, והואיל וההורים מעוניינים לשלוח את הילד לצהרון זה, ולהתקשר לשם כך עם המרכז בהסכם:
והואיל והפעלתו של הצהרון כאמור מותנית במספר מינימום של נרשמים על פי שיקולי הנהלת המרכז, כאמור בהסכם זה.
לפיכך, הוסכם, הותנה והוצהר בין הצדדים כדקלמן:

1. מיקום ומועדי פעילות

1. המרכז יפעיל את הצהרון החל מיום 2/9/18 ועד ליום 30/6/19.
ככלל, יופעל הצהרון על ידי צוות קבוע ומוסמך של המרכז, אולם אין בכך כדי למנוע מן המרכז להפעיל את הצהרון באמצעות ממלאי מקום, אם יהיה צורך בכך.
2. שעות הפעילות בצהרון תהיינה משעת סיום פעילות הגן עד לשעה 17:00
3. האמור בסעיפים קטנים (א) ו(ב) לעיל לא יחול בערבי חג, ימי מועד, מועדים מיוחדים וימי מסיבות בגנים. סדר הפעילות לגבי ימים אלה יימסר מראש במהלך השנה על ידי המרכז.
4. כשלוש פעמים במהלך השנה תיתכן סיום הפעילות בצהרון מוקדם, עקב התארגנות הגננות למסיבה. במקרה ושני גנים סמוכים חוגגים בו זמנית, לא יופעל הצהרון כלל למעט אם יימצא פתרון חלופי.
5. המתנ"ס יהיה רשאי לשנות את מיקום הצהרון בטווח הסביר ביידוע של זמן סביר מראש, בשל נסיבות חריגות או בשל אילוצי השטח.
6. מובהר בזאת כי לא יופעל צהרון עבור קבוצה של פחות מ-25 ילדים. ובמקרה שייפתח בקבוצה גדולה והכמות תרד בהמשך לפחות מ-25 ילדים יהא המתנ"ס רשאי להפסיק את פעילות הצהרון, בהודעה של חודש מראש, מבלי שלהורים תעמוד זכות לתביעה או לקבלת פיצוי כלשהו. במקרה בו הוחלט שלא לפתוח צהרון, יודיע על כך המתנ"ס להורים שרשמו את ילדיהם עד ל-25 לאוגוסט 2018.
7. המרכז הקהילתי אינו מתחייב מראש לפעול בגן ספציפי.
8. להורה ידוע, כי המרכז הקהילתי רשאי לערוך שינויים במבנה קבוצות ע"י איחוד ו/או פיצול קבוצות קיימות בהתאם למספר הילדים הנרשמים לצהרון ולהורים לא תהיה טענה או תביעה על איחוד או פיצול גנים.
9. ידוע להורה, כי בעת פעילות הצהרון לא יוצב שומר בגנים. במידה והורים מעוניינים בשירותי אבטחה ושמירה יהיה עליהם להתארגן במשותף ולקנות את השירות לפי הבנתם ובחירתם.
10. במידה והילד/ה לומד/ת במסגרת חינוך מיוחד (כיתה קטנה ו/או סייעת צמודה וכיוצ"ב), השתתפותו/ה בצהרון מותנית באישור המפקחת על החינוך המיוחד העירונית.

חתימה: _______________ 

2.פעילות בחופשות משרד החינוך

מידע בנושא יינתן בהמשך בהתאם לדרישות משרד החינוך.

3. פעילות במקרה של שביתה, אירועים מיוחדים או נסיבות שאינן בשליטת המתנ"ס

א. המתנ"ס יהיה רשאי שלא להפעיל את הצהרון בשל נסיבות הנובעות מאירועים שאינם בשליטת המרכז, כגון: מלחמה, פגעי מזג אוויר, שביתה או השבתה של עובדי המתנ"ס או עובדי העיריה או כל שביתה או השבתה שבגינה יהיה המתנ"ס מנוע מלהפעיל את הצהרון וכד'. במקרים אלו, לא יוחזרו תשלומים אשר שילמו ההורים בגין הימים שבהם לא פעל הצהרון. החלטות באשר להפעלת הצהרון יהיו בהתאם למדיניות משרד החינוך בעניין הפעלה של מסגרות חינוך פורמליות של גני ילדים.
ב. במקרה של שביתה מלאה במערכת החינוך יפעל הצהרון כרגיל דהיינו 14:00-17:00. בנוסף, על פי שיקול המתנ"ס ורק לאחר 3 ימי שביתה יקיים צוות הצהרון פעילות בשעות הבוקר דהיינו החל מהשעה 8:00 ועד לשעה 17:00. בגין פעילות זו ייגבה תשלום נוסף, בשיעור שייקבע על ידי המתנ"ס.
ג. מובהר כי פעילותו של הצהרון מותנית בכך שהרשות המקומית תעמיד לרשותו את השטח הדרוש לשם כך. המתנ"ס לא יהיה אחראי כלפי ההורים בגין הפסקה ו/או שיבוש של הפעילות הנובעים ממעשה ו/או ממחדל של הרשות המקומית או במקרה של שביתה או השבתה של עובדי המועצה או המתנ"ס שלא תאפשר קיום הפעילות או במקרה שימנע ממנו השימוש במבנה שיועד לצורך זה מכל סיבה שאינה תלויה לחלוטין במתנ"ס.
ד. במידה והשביתה יזומה ע"י ההורים או נציגיהם או כאשר השביתה אינה גורפת של מערכת החינוך, המרכז הקהילתי לא מתחייב לתת מענה במסגרת צהרון בשעות הבוקר.
4. איסוף בתום יום פעילות:
1. ההורים מתחייבים לאסוף את הילד מהצהרון, לא יאוחר מהשעה 17:00 ומתחייבים לדייק. במקרה של איחור באיסוף הילד, יחויבו ההורים בתשלום של 25 ₪ לכל רבע שעה. ידוע להורים כי איחורים חוזרים ונשנים יחויבו בהוצאת הילד מן הצהרון ובהתאם לשיקולי ומדיניות הנהלת המתנ"ס.
11. האיסוף ייעשה ע"י מי מההורים בלבד. בכל מקרה בו ההורים מעוניינים כי אדם אחר יאסוף את ילדם, עליהם לציין מראש את פרטיו של אותו אדם, בכתב, בנספח להסכם זה. לא יותר איסוף של הילד על ידי כל אדם אחר, שלא הורשה ע"י ההורים, כאמור, או שאינו עונה לדרישות החוק לעניין זה.
12. לא יותר איסוף ילדים בגני הילדים ע"י אח/ות מתחת לגיל 12.
13. איסוף ילד להורים פרודים או גרושים ייעשה בהתאם להחלטת בית משפט בדבר סדרי ראייה, אותה יש למסור למתנ"ס מראש.


חתימה: _______________

5. הזנה והעשרה:

1. במסגרת פעילות הצהרון תוגש לילדים ארוחת צהריים בשרית חמה וכשרה על פי תפריט מגוון המותאם לילדים. החברה המספקת מזון לצהרונים הינה חברה הפועלת באישור משרד הבריאות, הפעלת הכשר ומומחיות ביצור ואספקת מזון לילדים. בימי פעילות ארוכים, לא תוגש בצהרונים ארוחת בוקר.
2. במסגרת פעילות הצהרון יינתן חוג העשרה פעם בשבוע לכל קבוצה. תחום ונושא החוג ייקבעו מעת לעת ע"י המתנ"ס.

6. הצהרת בריאות:

א. ההורים מצהירים בזה כי בריאות הילד תקינה ואין מניעה או מגבלה רפואית העשויים למנוע את השתתפותו בצהרון ו/או להגבילו מלהשתתף בפעילות הצהרון.
ב. הורים ימסרו לצוות המתנ"ס, מראש, מידע מלא על בריאות הילד, לרבות ציון רגישויות, מגבלות, בעיות, מחלות כרוניות או הפרעות אחרות מהן סובל הילד, בצירוף אישור רפואי. מסירת מידע מדויק, כאמור, מהווה תנאי לקבלת הילד לצהרון.
ג. ההורים מתחייבים לחתום על הצהרת בריאות (מצ"ב נספח 1 לחוזה זה). במידה וקיימות מגבלות רפואיות, ההורים והרופא המטפל יחתמו על כתב התחייבות לקליטת ילד עם מוגבלות רפואית בצהרון (מצ"ב נספח 3 לחוזה זה).
ד. ההורים מתחייבים, כי לא ישלחו ילד/ה לצהרון במידה והילד/ה מרגיש/ה לא טוב, או חולה הסובל/ת מחום, דלקת עיניים, שלשול, מחלות ילדים או כל מחלה אחרת. החזרת הילד לפעילות בצהרון מותנית באישור רשמי מהרופא המטפל המעיד שהילד בריא ויכול לשהות בחברת ילדים ובכל מקרה מוסכם על ההורים, כי חובה עליהם להגיע מיד אם נדרשו לאסוף את הילד/ה החולה ו/או לא מרגיש טוב במהלך הפעילות של הצהרון.
בכל שינוי הסדרי הראיה או הסכם מיוחד בנוגע לכניסה/יציאה/השתתפות הילד בצהרון יש ליידע את מנהלת הצהרונים ואת צוות הצהרון בהקדם האפשרי.

ה. כל ההוצאות הכרוכות במתן טיפול חירום לילד/ה החולה בצהרון יחולו על ההורים.

ו. מובהר ומוסכם כי האחריות מכל מין ו/או סוג כלשהיא במשלוח ילד/ה חולה ו/או שאינו מרגיש טוב חלה על ההורים בלבד.
ז. ההורים יתייצבו בצהרון מיד עם קבלת הדרישה מצוות הצהרון לאסוף את הילד, אם יתברר במהלך יום הפעילות כי הוא סובל ממחלה או אינו חש בטוב. ההורים ימסרו למתנ"ס ולצוות הצהרון פרטים מלאים ומספרי טלפון שבאמצעותם ניתן להשיגם במשך שעות היום ויקפידו לעדכן את המתנ"ס על כל שינוי בפרטים אלה.
ח. ההורים מצהירים כי ברור להם, שעל פי הנחיות משרד הבריאות, חל איסור על צוות הצהרון לתת לילד תרופות כלשהן. הוצאות שיידרש המתנ"ס להוציא עקב צורך בטיפול חירום לילד ישולמו במלואן ע"י ההורים.

חתימה: _______________

7. נושאים פדגוגיים:

א. ידוע להורה כי המרכז הקהילתי יהיה רשאי להחליט כי ילד אינו יכול להשתתף במסגרת הצהרון בשל בעיה בריאותית או התנהגותית, על פי שיקול דעת מקצועי של הצוות החינוכי, מנהלת הצהרונים, ומנהלת המרכז הקהילתי, תוך היוועצות עם כלל הגורמים המוסמכים ביישוב ועם רשת הצהרונים הארצית.
ב. המרכז הקהילתי יהיה רשאי להפסיק את השתתפותו של ילד בצהרון, וזאת לאחר מתן התראה להורים, שבוע מראש. במקרה כאמור, תופסק גביית תשלומים מההורים בגין השתתפות בצהרון, החל ממועד הפסקת ההשתתפות ואילך.
ג. ההורה מאשר לצוות הבוקר להודיע לצוות הצהרון על כל מקרה חריג שהתרחש בשעות הבוקר ושבו היה מעורב ילד הצהרון (חום, חבלה וכד').
ד. ההורה מאשר לצוות הצהרון לקבל מידע מצוות הבוקר (גננת וסייעת) במידה ויש קושי מסוים, כדי להבין ולבחור דרכי התמודדות.
ה. המתנ"ס מתחייב למנות רכזת מטעמו אשר תנחה את העובדות ותפקח על עבודתן במסגרת הצהרונים. כמו כן, תקיים הרכזת קשר שוטף עם ההורים לפי הצורך בשעות שנקבעו לכך.

8. ביטוח הילדים:

המתנ"ס יישא באחריות כלפי ההורים בכל התחומים ויבטח את הילדים בביטוח צד ג'. בנוסף לכך, הרשות המקומית מבטחת בביטוח תאונות אישיות את כלל תלמידי מוסדות החינוך העירוניים אשר בפיקוח משרד החינוך.

הנני מצהיר כי קראתי את יתר סעיפי הסכם זה, הוראותיו ברורים לי ואני מתחייב לקיימו על כל סעיפיו.

ולראיה באתי על החתום ______________________ תאריך: _____________

תנאי תשלום

1. רישום לצהרון כרוך בדמי מקדמה בסך 300 ₪, שיקוזזו מן התשלום הראשון ולא יוחזרו במקרים של ביטול לאחר ה- 15.07.18.
2. עבור השתתפות ילדנו בצהרון המופעל על ידי המתנ"ס בגבעת אולגה, הננו מתחייבים לשלם מדי חודש בחודשו, החל מחודש אוגוסט 2018 ועד לחודש מאי 2019 שכר לימוד בסך 8,400 ₪ ב- 10 תשלומים שווים של 840 ₪ כל אחד. שכר הלימוד הינו שנתי וישולם לפקודת מתנ"ס גבעת אולגה. ההורים מתחייבים בזאת שלא לבטל את הוראת הקבע עד לתשלום מלוא סכום שכר הלימוד.
התשלומים יבוצעו באמצעות שקים / הוראת קבע בכרטיס אשראי בלבד. ע"פ הסדר תשלומים שייחתם בין הצדדים במועד החתימה על הסכם זה. התשלום ע"פ הוראת קבע בכרטיס אשראי ייגבה בין התאריכים 25-28 לכל חודש. התשלום הראשון באוגוסט הינו עבור ספטמבר והתשלום האחרון במאי הינו עבור יוני. במידה וכרטיס האשראי מוחלף/תוקף נגמר, מחובתנו לעדכן את המזכירות ולהעביר את פרטי האשראי המעודכנים.
3. התעריפים נכונים לשנת הלימודים תשע"ט ועשויים להשתנות ובהתאם לכך תתעדכן הגביה.
4. א. בכל מקרה של פיגור בתשלום סכום כלשהוא עפ"י כתב ההתחייבות לבקשה זו ישא הסכום שבפיגור הפרשי הצמדה וריבית חודשיים בשיעור הריבית המרבית הנהוגה בבנק בו מתנהל חשבון המרכז הקהילתי וזאת מבלי לגרוע מיתר סעדי המרכז הקהילתי ע"פ כל דין.
ב. בנוסף לאמור לעיל, יחויבו ההורים בתשלום כל הוצאות המרכז הקהילתי שיוצאו בקשר עם ביטול הוראת הקבע, כולל שכ"ט עו"ד. בגין ביטול ו/או אי כיבוד הוראת הקבע יחוייב ההורה בתשלום בסך של 200 ש"ח.
ג. הייתה גבייתו של תשלום כלשהוא המגיע למרכז הקהילתי כרוכה בנקיטת הליכים משפטיים יחויבו ההורים לשאת גם בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד, כפי שיפסקו.
ד. המרכז הקהילתי יהא רשאי לגבות את כל התשלומים המגיעים לו בהתאם לכתב ההתחייבות בבקשה זו, לרבות הפרשי הצמדה, הריבית וההוצאות באמצעות הוראת הקבע.
ה. המרכז הקהילתי יהא רשאי להפסיק ביקורו של ילד בצהרון בכל מקרה של פיגור בתשלום כלשהו על פי כתב ההתחייבות לבקשה זו וזאת לאחר מתן התראה בכתב של חמישה ימים מראש.
ו. שכר הצהרון ייפרע בגין ימים שבהם נעדר הילד מהצהרון בשל חופשה ו/או מחלה ו/או כל סיבה אחרת.
ז. מובהר, למען הסר ספק, כי אי עמידה בתשלום כלשהו, תגרור הפסקה מיידית של השתתפות הילד בצהרון, וזאת מבלי לגרוע מכל צד אחר אשר יעמוד למתנ"ס, במקרה כאמור.
ח. התעריפים עשויים להשתנות במשך השנה. למחיר היסוד יתווספו סכומים בשיעור העלאת תוספת היוקר במשק ו/או כל תוספת אחרת שתיקבע במשק, כפי שאלה ייתוספו מעת לעת עד לסוף תקופת ההסכם. המתנ"ס רואה עצמו חופשי להוסיף על הסכומים הנ"ל כל תוספות חריגות שיתקבלו במשך תקופת ההסכם, וכן כל תוספת שתתחייב בגין עלויות המחירים במשק.
ט. במידה ויהיה צורך בהסעת ילדים מגנים אחרים, רשאי המתנ"ס לגבות תשלום נפרד ונוסף עבור שירות זה.



חתימה: _______________

תנאי ביטול

1. בקשת ביטול הרשמה לשנת הלימודים תשע"ח עד ליום 15.07.18 (כולל) – תזכה את ההורה בדמי המקדמה בסך 300 ₪. לאחר מועד זה, אין החזר לדמי המקדמה.
2. בקשת ביטול שתוגש עד ל- 10 בכל חודש (כולל), תחייב את ההורים בתשלום שכר לימוד עבור אותו חודש. בקשת ביטול שתוגש לאחר ה-10 בכל חודש, תחייב את ההורים בתשלום שכר הלימוד בעבור החודש העוקב, לאחר החודש שבו הוגשה בקשת הביטול. הודעת ביטול תימסר למרכז הקהילתי בכתב בלבד לפקס 04-6247156 , טופס מתאים נמצא באתר המרכז הקהילתי או במזכירות המרכז.
3. בקשת ביטול שתוגש החל מתאריך 10.4.19 (כולל), תחייב את ההורים בתשלום פיצוי מוסכם בשיעור שכר הלימוד המלא עבור יתרת שנת הלימודים.

מובהר בזה, כי פעילות הצהרון כפופה להנחיות שתתקבלנה, מעת לעת, מהרשות המקומית ו/או מהחברה למתנ"סים ו/או מכל גורם אחר מוסמך.

הנני מצהיר כי קראתי את יתר סעיפי הסכם זה, הוראותיו ברורים לי ואני מתחייב לקיימו על כל סעיפיו.

ולראיה באתי על החתום ___________________ תאריך ______________________

הצהרה ומידע על בריאות הילד/ה (נספח 1)

1. לא ידוע לי על בעיה ו/או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל/ת בני/בתי והמחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד, במסגרת הצהרון.

2. לבני/בתי/ו/או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת,המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הצהרון:

1. רגישות ו/או אלרגיה למזון, לתרופות או לגורם אחר:____________________________

2. ליקוי שמיעה ו/או ראיה: __________________________________

3. התעלפויות ו/או התכווצויות ו/או התקפי עצירות נשימה:

____________________________________________________

ד. אחר: _____________________________________________

3. הנני מתחייב/ת להודיע למרכז הקהילתי מיידית על כל שינוי במצבו הבריאותי של בני/בתי ועל כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה, וזאת מיד עם התגלותה.

4. בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית הנני מתחייב/ת לחתום גם על כתב התחייבות מיוחד שיימסר לנו ביחס לילד/ה עם מגבלה רפואית, ולנהוג בהתאם לאמור בו.

5. מידע רפואי:

שם קופת חולים וסניף: ________________________________
שם הרופא המטפל : ________________________________
טיפת חלב – סניף: ________________________________

הערה: יש לצרף מסמכים רפואיים אודות המגבלה/ הבעיה


ולראיה באנו על החתום:

_________________ __________________ _________________

חתימת האם                   חתימת האב                    תאריך

החזרת ילדים מהצהרון (נספח 2)

1. בני/בתי יוצא/תוצא ממנו בליווי אדם מבוגר בלבד מטעם המשפחה.

שמות המבוגרים הרשאים להוציא את בני/בתי מהצהרון: 

2. במידה ואני מעוניין כי בני/בתי יילקח ע"י מבוגר ששמו אינו מאוזכר לעיל, אני מתחייב להודיע בכתב על כך מראש למנהלת הצהרון.
ולראיה באנו על החתום:
_________________ __________________
חתימת האם                   חתימת האב

צילום ילדים במסגרות

אני מאשר/ת - לא מאשר/ת (יש להקיף בעיגול) פרסום תמונות בהן מופיע בני/ביתי במסגרת פעילות בגן, באתר האינטרנט של המרכז הקהילתי ו/או בחומרי שיווק של מסגרות אגף הגיל הרך.

חתימה _______________ תאריך__________________

אישור קבלת מידע שיווקי ממתנ"ס גבעת אולגה למייל/לטלפון סלולרי: מאשר/ת לא מאשר/ת

חתימה _______________ תאריך__________________

הנדון: כתב הצהרה והתחייבות לקליטת ילד עם מגבלות רפואיות בצהרון (מיועד להורים אשר לילדיהם בעיה רפואית)

אנו הח"מ:

1. שם:____________ משפחה:___________ ת.ז. _______________
כתובת: ______________________________________

2. שם:____________ משפחה:___________ת.ז. _______________
כתובת: ______________________________________

הננו הורי ואפוטרופסים של הילד/ה: _________________

הסובל/ת ממגבלה רפואית (פירוט): ______________________________

מצהירים ומתחייבים כדלהלן:
1. ילדנו/תנו סובל/ת מן המגבלות הרפואיות המפורטות מעלה והוא/היא זקוק/ה לטיפול והשגחה מעת לעת, כמפורט לעיל.
2. אנו מבקשים ומסכימים, כי חרף המגבלה הרפואית וחרף ההשגחה והטיפול הרפואיים הנדרשים מעת לעת לילדנו/תנו שהוא/היא ישתתף/תשתתף בפעילות בצהרון הנערכת על ידכם או מטעמכם.
3. אנו מתחייבים לספק לכם כל מידע רפואי או אחר רלוונטי למצבו/ה של ילדנו/תנו, ובכלל.
4. אנו מתחייבים לספק לכם, על חשבוננו, את האביזרים והאמצעים הרפואיים והאחרים הדרושים לטיפול, ברמת צוות הגן, בילדנו/תנו בקשר למגבלות שמהן הוא/היא סובל/ת, לפי הפירוט דלקמן.
5. אנו מתחייבים להמציא לכם אישר רפואי בדבר יכולתו/ה של ילדנו/תנו להשתתף בצהרון בדבר הטיפולים נדרשים, בדבר התרופות ושאר האמצעים הרפואיים והמאכלים המותרים (או האסורים) שיש או אין לספק לילד/ה, וכן גם אישור לגבי מי יכול ומוסמך מבחינתנו להעניק לילד טיפול רפואי בשעת הצורך.
6. אנו מתחייבים להמציא לכם את מספר הטלפון והפלאפון שלנו ושל הרופא המטפל כדי שתוכלו לפנות אלינו או אליו בשעת הצורך.
7. כל אימת שתתעורר בעיה המונעת מילדנו/תנו את המשך השתתפותו/ה בצהרון, אנו מסכימים ומתחייבים להוציאו/ה בין לפרק זמן נדרש ובין לצמיתות – על פי העניין.
8. ידוע לנו שאין לכם ידע והכשרה מקצועית ורפואית כדי לספק את הצרכים והטיפולים הרפואיים שנדרשים לילדנו/תנו, פרט לפעולות שהוגדרו לעיל (שהנם ברמת צוות הגן ולא ברמת חובש או אדם בעל הכשרה רפואית).
9. ידוע לנו שאין שאפשרותכם להבטיח בצורה הרמטית טיפול והשגחה מוחלטים בקשר למגבלות הרפואיות שמהם סובל ילדנו/תנו, וממילא אנו פוטרים אתכם מכל חובה ואחריות בקשר לטיפול ולהשגחה הנובעת מן המגבלות הרפואיות, כאמור.
10. אנו מצהירים ומתחייבים כי אין ולא תהיינה לנו כל טענות, מענות או תביעות בקשר להחזקת ילדנו/תנו בצהרון
ולטיפול ולהשגחה שינתנו לו/לה בצהרון בקשר למגבלות הרפואיות שלו/שלה.
11. אנו מתחייבים לשתף פעולה עם צוות הצהרון והאחראים בו, בכל הנוגע לטיפול ולהשגת ילדנו/תנו.
12. ידוע לנו כי על סמך ההצהרות וההתחייבויות דלעיל הסכמתם לאפשר לבננו/בתנו להשתתף בצהרון חרף מגבלותיו הרפואיות.

ולראיה באנו על החתום,
תאריך: _________
האם:_________________ האב: ___________________
מאשרים החתימות הנ"ל:
תאריך:_______________ מנכ"ל המרכז הקהילתי: _______________

לכבוד
מתנ"ס גבעת אולגה

הנדון: כתב הצהרה והתחייבות לקליטת ילד עם מגבלות אלרגניות בצהרון

אנו הח"מ:
1. שם ______________ משפחה _______________ ת"ז ________________ כתובת ________________
2. שם ______________ משפחה _______________ ת"ז ________________ כתובת ________________
הננו הורי ואפוטרופסים של הילד/ה ______________________
הסובל/ת ממגבלה אלרגנית: ___________________________ (פירוט המגבלה)
הדורשת השגחה וטיפול כדלקמן:

(פירוט ההשגחה והטיפול)
מצהירים ומתחייבים כדלהלן:
1. ילדנו/בתנו סובל/ת מן המגבלה/ות האלרגנית/יות המפורטת/ות מעלה והוא/היא זקוק/ה לטיול והשגחה מעת לעת, כמפורט לעיל.
2. אנו מבקשים ומסכימים, כי חרף המגבלה האלרגנית וחרף ההשגחה והטיפול הרפואיים הנדרשים מעת לעת לילדנו/תנו שהוא/היא ישתתף/תשתתף בפעילות בצהרון הנערכת על ידכם או מטעמכם.
3. אנו מתחייבים לספק לכם כל מידע רפואי או אחר רלבנטי למצבו/ה של ילדנו/תנו, ובכלל.
4. אנו מתחייבים לספק לכם, על חשבוננו, את האביזרים והאמצעים הרפואיים והאחרים הדרושים לטיפול, ברמת צוות הגן, בילדנו/תנו בקשר למגבלות האלרגניות שמהן הוא/היא סובל/ת, לפי הפירוט דלקמן:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

חתימת האם: ______________________ חתימת האב: ______________________